《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》政策解讀

一、政策背景

為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，穩(wěn)步提高參保人員用藥保障水平，支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，持續(xù)深化醫(yī)保目錄管理改革，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門(mén)開(kāi)展了2025年醫(yī)保藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作。本次調(diào)整在堅(jiān)持“?；尽薄氨M力而為、量力而行”的基礎(chǔ)上，按照“補(bǔ)齊短板、鼓勵(lì)創(chuàng)新、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”的調(diào)整思路，發(fā)揮體制優(yōu)勢(shì)、政策優(yōu)勢(shì)、市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，扎實(shí)推進(jìn)“戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)”“價(jià)值購(gòu)買(mǎi)”，突出對(duì)“真創(chuàng)新”“差異化創(chuàng)新”的支持，努力實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保藥品保障能力和水平更加提升、參?；颊邔?duì)新藥更加可及且負(fù)擔(dān)大幅減輕、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)更加注重以創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)，助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂(yōu)，增強(qiáng)廣大參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。

2025年12月5日，國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合印發(fā)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》的通知。經(jīng)過(guò)本次目錄調(diào)整，新增的114個(gè)藥品中，105個(gè)談判新增，7個(gè)競(jìng)價(jià)新增，2個(gè)國(guó)家集采中選藥品直接調(diào)入，29個(gè)臨床已被替代或長(zhǎng)期未生產(chǎn)供應(yīng)的藥品被調(diào)出（其中9個(gè)尚有相同治療主成分的其他劑型在目錄內(nèi)，不減少目錄編號(hào)）。本輪調(diào)整后，2025版目錄內(nèi)藥品共計(jì)3253個(gè)，其中西藥1857個(gè)，中成藥1396個(gè)。協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分472個(gè)（含西藥411個(gè)，中成藥61個(gè)）。

國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)商保創(chuàng)新藥目錄），重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19個(gè)藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見(jiàn)病治療藥品，還有社會(huì)關(guān)注度較高的阿爾茨海默病治療藥品，與基本醫(yī)保形成較好的互補(bǔ)銜接，也為進(jìn)一步厘清基本醫(yī)保保障邊界，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展，建立多層次醫(yī)療保障體系奠定基礎(chǔ)。

為貫徹落實(shí)國(guó)家部署要求，12月24日，自治區(qū)醫(yī)保局會(huì)同人力資源社會(huì)保障廳印發(fā)《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《2025年藥品目錄》）以及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《商保創(chuàng)新藥目錄》）。

二、主要內(nèi)容

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《2025年藥品目錄》。全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行2025年版醫(yī)保藥品目錄，凡例、藥品通用名、分類(lèi)、劑型和限定支付范圍等按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。對(duì)本次目錄調(diào)整中續(xù)約失敗被調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個(gè)月的過(guò)渡期，2026年6月底前醫(yī)保基金按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付。

（二）明確醫(yī)保藥品支付政策?！?025年藥品目錄》中藥品分為甲、乙類(lèi)管理。其中，甲類(lèi)藥品按醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，由我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按政策比例進(jìn)行支付；乙類(lèi)藥品按我區(qū)現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行，今后有新規(guī)定從其規(guī)定。嚴(yán)格落實(shí)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。

（三）協(xié)議期內(nèi)談判藥品執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購(gòu)中選藥品以中選寧夏價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品和集中帶量采購(gòu)中選藥品，實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格和醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

協(xié)議期內(nèi)談判藥品，一個(gè)自然年度內(nèi)，參?；颊唛T(mén)診使用“雙通道”藥品起付標(biāo)準(zhǔn)為每人500元/年，起付標(biāo)準(zhǔn)與門(mén)診慢特病、普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算。

（四）做好新增藥品掛網(wǎng)。2025年12月底前，完成談判藥品在我區(qū)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)的掛網(wǎng)工作。談判藥品的掛網(wǎng)價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)。參與目錄準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，其競(jìng)價(jià)藥品掛網(wǎng)價(jià)格不高于參與競(jìng)價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)。

（五）指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好藥品配備。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)于2026年2月底前召開(kāi)藥事會(huì)，根據(jù)2025年醫(yī)保藥品目錄及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)用藥目錄。談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。

（六）完善談判藥品“雙通道”管理。將《2025年藥品目錄》中472個(gè)協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品納入我區(qū)“雙通道”管理范圍；與談判藥品同通用名、同劑型、同規(guī)格的藥品一并納入我區(qū)“雙通道”管理范圍；對(duì)于從談判藥品轉(zhuǎn)為乙類(lèi)常規(guī)藥品繼續(xù)納入我區(qū)“雙通道”管理范圍?！半p通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”定點(diǎn)零售藥店必須通過(guò)電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。

（七）推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄落地。積極推進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。積極支持“寧夏醫(yī)惠?！钡绕栈菪蜕虡I(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

（八）自2026年1月1日起執(zhí)行《2025年藥品目錄》《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》?！秾幭幕刈遄灾螀^(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》（寧醫(yī)保發(fā)〔2024〕110號(hào)）同時(shí)廢止。在2025年12月31日前住院并使用《2024年藥品目錄》的藥品，在本住院周期內(nèi)醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)基金可繼續(xù)按規(guī)定支付，支付時(shí)間最長(zhǎng)截止到2026年1月31日。